医療キャパシティを上げる方法について書いておく。なお考え方の前提として、COVID患者は感染の有無が分かっているので対策は通常の患者より簡単である、感染性は10日間経過してしまえば症状の有無にかかわらずないを理解しておく必要がある。
— いつもの (@AGSTEGKaQKw0iMk) January 8, 2021
まずADLが維持されている患者についてである。施設・療養病院例については後述する。ADLの良い患者についてはCOVIDの病態悪化は抗体出現時期に見られる。これは通常発症7日を過ぎてからである。これまでの時期は低酸素も強いものはまず見られない。したがってここまでは外来で経過観察可能である。
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外来で経過観察することによって病棟が空くのはもちろん、感染性の強い時期に病棟に入らなくなるので病棟環境の維持が容易になる。外来ではFAV及びNSAIDもしくはAPAPを処方する。また外来受診することで放置されたとの思いをもつことが少なくなる。当然SpO2モニタは持たせる。
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7日前後まで発熱が続く例が要注意例である。ここで解熱と前後して低酸素が出現してくることがある。入院をさせるならこの時期である。発症5日目で発熱が続いている例を入院させればよいだろう。余裕がなければ低酸素出現まではさらに待機。
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7日過ぎでなおかつ低酸素出現例は文句なしのDex投与適応である。問題は7日過ぎて発熱があり低酸素がない例である。ここはまだ見解は分かれると思う。
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高流量酸素が必要になってもあわてない。今の手引書で挿管が奨励されているのは高流量酸素によってエアロゾルがばらまかれ院内感染が起きる"可能性"があるからである。ところで酸素化が悪化するころはウイルス排泄は終わった時期である。
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つまり高流量酸素でウイルス入りエアロゾルが大量にでる可能性は低い。当院ではNPPV・リザーバ60例越えであるが感染症病棟関連院内感染は一度もない。非陰圧室使用例が大半でこの成績である。
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ここがクリアできれば挿管を急ぐ必要はない。NPPVやリザーバでご飯を食べながらの闘病が可能である。この半年間で300例以上の入院があったが当院で挿管を施行したのは3例である。地域全体の確定診断例のうち実績として入院は1/3程度だから全体の確定診断患者1000例で3例程度となる。
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めでたく改善した後、無症状3日の基準があるがこれは無意味である。早々に撤廃するべきだったが分科会の動きが鈍く撤廃の機を逸した。方法の一つは自宅に返してそこで3日を待つ。もう一つはCOVID回復者用の一般病棟を作って10日経過したらそこに動かすである。
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一般病棟にさっさと動かしているのを見たら周りの病院も安心して引き受けてくれる。転院待ちやリハビリ待ちの患者も動かせる。看取りの患者も動かせる。いいことずくめである。ぜひCOVID回復期一般病棟を作るべきである。
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さらに切羽詰まるのであれば10日経過して酸素続けている患者について、抗体検査陽性もしくはCq値30以上などを確認の上で一般病棟に出す。抗体検査云々はexcuseで根拠はないが、厚労省基準も大した根拠はないのでお互い様である。肝心なのは発症10日間以上経過していること。
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ここまでやれば外来の部分を抜いても現在の倍は患者がとれる。重症は半分である。感染者が倍に増えればそれまでかもしれないが、実現できるかどうかわからない感染者数減少に希望をつないでも仕方がない。確実にできることをやっていくべきである。
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次に施設・療養病院感染である。これらの感染においての大前提は患者群がfragileだということ。もともと年あたり死亡率が10%はある患者群だということである。100人感染して10人死亡とかニュースにしているが、COVIDがなくても年にそれぐらいはなくなるということ。
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施設に入るということは自力では生活できないということ、つまり生物としてはもう終末期でそこから何年も生命を維持できること自体が異例と思わなくてはならない。
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COVID以前では医療・介護側もこの認識は持っており、施設高齢者が肺炎で高次医療機関に搬送されることなどそうそうなかった。ところが、現在はCOVIDの病名さえあれば搬送が簡単に行われる。これは普通ではない。マスコミガタガタいおうがさっさと元の対応に戻すべきである
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二次医療に余裕がないというのに通常やっていないことをしたら破綻するのは当たり前である。施設高齢者は現地で対応する、これは非常時だからそうするわけではない。もともとそうだったのだ。
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もちろん施設側にとっては尋常の負担ではないのはわかるので、ここで保健所の資源を投入する。保険師・往診医・防護衣・酸素設備を用意するのである。もう濃厚接触者追跡とかどうでもよいlevelの感染状況なのだからさっさと手を引いて、こちらに全力を注ぐべきである。
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これでどれだけ減るかは地方によるが、当地では入院はさらに半減するだろう。先ほどの分と合わせて1/4である。Rが1.1というのが本当なら2か月は稼げる。現在の流行のかなりの部分が冬季に伴う市中のR上昇が主因であれば2か月稼げば自然に鎮静化することもありうるだろう。
— いつもの (@AGSTEGKaQKw0iMk) January 8, 2021
ツイートでは、イベルメクチンを使わない(使えない)前提で、日常生活動作(ADL)が維持できている患者と、施設・療養病院の患者の場合に分けて論じています。
新型コロナウイルスでは、“病態悪化は…通常発症7日を過ぎてから…7日前後まで発熱が続く例が要注意例である”と言っています。“酸素化が悪化するころは、ウイルス排泄は終わった時期”なので、“挿管を急ぐ必要はない。NPPVやリザーバでご飯を食べながらの闘病が可能である”とのこと。“COVID回復者用の一般病棟を作って10日経過したらそこに動かす”ことを提案しています。
ツイートを読んだ感想としては、“感染、発症の有無にかかわらず、イベルメクチンを投与すれば、随分と簡単なはずなんだがな…”と思いました。
ツイートの後半は、施設・療養病院感染について。この提案について「れいわ新選組」がどう思うかを聞いてみると、面白いかも知れない。賛成なら、大西つねき氏の除名を撤回しなければならない。